Fragebogen - Bayer Schering Pharma

Mit Ihrer Teilnahme leisten Sie einen wertvollen Beitrag zur Entwicklung neuer Medikamente.

Möchten Sie wissen, ob Sie die Voraussetzungen für eine Teilnahme an klinischen Prüfungen erfüllen? Dann beantworten Sie bitte die folgenden Fragen:

Fühlen Sie sich körperlich gesund?

Nein

Hatten Sie in der Vergangenheit schwere Erkrankungen oder
Operationen?

Hierunter fallen chronische Krankheiten, Krebserkrankungen,
Operationen bösartiger Tumore, schwere Venenerkrankungen.

Nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Falls Sie Medikamente zur Behandlung einer Grunderkrankung
regelmäßig einnehmen müssen, können Sie nicht an einer klinischen
Prüfung teilnehmen. Wenn Sie eine Hormonersatztherapie erhalten,
sollten Sie bereit sein, diese für ein bis mehrere Monate abzusetzen.
Falls Sie die Antibabypille nehmen, sollten Sie bereit sein,
diese vor und während der Prüfung abzusetzen und in diesem
Zeitraum auf anderem Wege eine Schwangerschaft zu verhüten.
Wir beraten Sie gerne.

Nein

Haben Sie ausgeprägte Krampfadern?

Nein

Sind Sie seit mindestens 3 Monaten Nichtraucher und würden Sie
einem Nikotintest zustimmen?

Nein

Haben Sie auch wochentags Zeit für einen 1-2-tägigen stationären
Aufenthalt und mehrere morgendliche Einzeltermine bei uns?

Nein

Sind Sie normalgewichtig?

Tragen Sie bitte Ihre Größe und Ihr Gewicht ein:

Größe in m (z.B. 1,76):

Gewicht in kg:

Sind Sie bereit, neu entwickelte Medikamente einzunehmen?

Nein

Essen Sie Geflügelfleisch? In unseren Studien ist ein Standardessen
mit Geflügelfleisch vorgesehen.

Nein

Rechtlicher Hinweis

Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nur zu den angegebenen Zwecken verwendet. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte.

Rechtlicher Hinweis gelesen:

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